Erro no preenchimento de receita provoca a morte de criança de 2 anos na Flórida

MIAMI - Um erro médico de preenchimento de receita (faltava uma vírgula decimal) foi fatal para um menino de dois anos que morreu após receber uma dose de potássio dez vezes maior do que a prescrita. O caso agora está na justiça em processo movido por sua mãe.

O caso ocorreu no estado da Flórida em março de 2024 e veio à tona recentemente com a apresentação da ação judicial iniciada pelos pais da criança. Eles também alegam que alertas do sistema foram ignorados e houve atrasos críticos no atendimento de emergência.

De acordo com os autos do processo, o menino havia sido transferido para uma segunda unidade de saúde para receber cuidados especializados após sofrer uma infecção viral com hipocalemia. Foi nesse contexto que o erro de prescrição que supostamente causou a overdose teria ocorrido. 

Segundo a denúncia, a falta de uma vírgula na receita alterou a dosagem de 1,5 mmol de potássio para 15 mmol, duas vezes ao dia. A mãe afirma que o médico iniciou o tratamento com a dose anterior, mas a transcrição no sistema acabou prescrevendo uma quantidade excessiva que ninguém corrigiu. 

O processo alega ainda que o sistema de alerta do hospital avisou sobre a overdose, mas a administração não foi interrompida. A criança recebeu duas doses do suplemento; e minutos após a segunda dose, sofreu uma parada cardíaca. 

Um procedimento de urgência crítica para atender a parada cardiorrespiratória (PCR) foi acionado, mas o processo judicial descreve atrasos e várias tentativas frustradas de intubação. O coração da criança voltou a bater espontaneamente após a reanimação, embora o período sem oxigênio pudesse ter causado danos neurológicos irreversíveis. 

A criança foi levada para a UTI e colocada em ventilação mecânica. Nas duas semanas seguintes, apresentou convulsões e complicações associadas ao seu estado crítico. A família decidiu desligar os aparelhos de suporte à vida em 18 de março de 2024. 

Segundo os autores da ação, a sequência de erros — desde a prescrição médica incorreta até a omissão de verificações de segurança — impediu a recuperação da criança da infecção viral inicial. O documento enfatiza que o dano cerebral resultou da overdose e da hipóxia sofrida durante o atendimento à crise. 

O relatório judicial acrescenta detalhes clínicos da admissão da criança: ela pesava 9,5 quilos e apresentava baixos níveis de potássio, o que justificava a necessidade de suplementação, mas não na quantidade efetivamente administrada. Portanto, o processo alega responsabilidade por parte do médico, da equipe médica e da farmácia do hospital.

O caso reabriu o debate sobre erros de medicação e a importância dos sistemas de verificação em ambientes digitais: uma vírgula omitida e alertas ignorados foram suficientes para transformar uma indicação terapêutica em um desfecho fatal, segundo a alegação da família em seu processo.

Com informações de El Tiempo